YJDR－2018－01001

各镇人民政府、街道办事处、芦苇场，市直各单位，垂管单位，驻沅单位：

《沅江市城镇职工基本医疗保险制度实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

沅江市人民政府办公室

2018年4月18日

2018年沅江市城镇职工基本医疗保险制度

实 施 细 则

第一章  总  则

第一条  为规范城镇职工基本医疗保险管理，保障城镇职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（湘政发〔1999〕15号）和《益阳市城镇职工基本医疗保险制度实施细则》（益政发〔1999〕13号）和《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（益劳社发〔2009〕99号）和《益阳市关于调整城镇职工基本医疗保险政策有关问题的通知》（益人社发〔2016〕78号）等精神，结合我市实际，特制定本实施细则。

第二条  城镇职工基本医疗保险制度遵循以下原则：

（一）权利义务对等；

（二）医疗保障水平与社会经济发展水平相适应；

（三）基金管理以收定支、确保收支平衡；

（四）公平、公正、公开；

（五）统一、规范、便民、高效。

第三条  参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工，均须参加生育保险、意外伤害保险、大病互助医疗保险、重特大疾病补充保险。

第四条  市人力资源和社会保障部门负责城镇职工基本医疗保险的组织实施和管理工作。医疗保险经办机构负责具体业务的经办工作。

第二章  基金征缴、关系中断和欠费处理

 第五条  单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳。缴费单位类型分行政、事业和企业三种类型，其中单位缴费为6%，个人缴费为2%，由参保单位代扣代缴。基本医疗保险费缴费基数严格按国家统计局《关于工资总额组成的规定》统计口径执行。征缴基数组成：

（一）行政、事业单位职工工资总额包括：职务工资、级别工资、津补贴、薪级工资、岗位工资、10%教护津贴、绩效工资、保留工资。

（二）企业单位职工工资总额包括：计时工资、计件工资、津贴和补贴、其他工资。

（三）退休人员工资总额包括：基本退休金、固定津贴、补贴。

（四）企业职工工资低于益阳市上年度社会平均工资的，以上年度社会平均工资作为缴费基数，高于益阳市上年度社会平均工资的，按个人实际应发工资额作为缴费基数，高于益阳市上年度社会平均工资300%以上的部分不作为缴费基数。

第六条  建立最低缴费年限制度。职工基本医疗保险最低缴费年限为男满30年，女满25年（含视同缴费年限，其中实际缴费年限须满15年）。我市启动城镇职工基本医疗保险以前在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、参加了养老保险的县以上集体企业工作的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工作年限，可视同基本医疗保险缴费年限。退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。参保单位按法定条件、法定程序退休的职工，满足最低缴费年限要求的，享受退休人员住院统筹医疗保险待遇；正常缴费单位的退休人员不足最低缴费年限的，以其退休费（养老金）为基数按4%的费率由用人单位一次性补足所差年限的基本医疗保险费，或逐年缴费至满足最低缴费年限要求，享受退休人员住院统筹医疗保险待遇。满足最低缴费年限要求的退休人员不再缴纳基本医疗保险费，但仍需按相关规定继续缴纳大病医疗互助费和意外伤害医疗保险费、重特大疾病补充医疗保险费，同时享受相应待遇。继续为退休职工按年度养老金总额的4%缴纳基本医疗保险费的，除享受住院医疗待遇外，可继续建立个人医疗账户基金。

第七条  生育保险基金征缴限在职职工。由单位按本年度职工工资总额的0.5%的标准缴纳。

职工大病医疗互助、重特大疾病补充保险、意外伤害保险，分别按每人每年130元、50元、20元的标准由个人缴纳。

每年度征缴金额按上级文件政策相应调整。

第八条   离休干部和二等乙级以上革命伤残军人医疗费用按上年度人均实际开支数由原资金渠道筹集，市医保经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，按照国务院有关规定由当地人民政府或同级财政予以解决。

第九条  对关闭破产的国有企业和集体困难企业，其退休职工已参加了企业基本养老保险的，符合《关于困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险工作的通知》（益劳社发〔2008〕13号）、《沅江市劳动和社会保障局关于印发〈沅江市困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险实施细则〉的通知》（沅劳社发〔2008〕19号）、《关于明确中心城区关闭破产企业和特困企业退休人员参加城镇职工医疗保险过渡办法的通知》（益人社发〔2010〕22号）规定参保的，参加城镇职工基本医疗保险后，不缴纳基本医疗保险费，只缴纳大病医疗互助费和意外伤害医疗保险费、重特大疾病补充保险，享受退休职工住院医疗保险待遇，不建立个人医疗账户基金。

第十条  城镇职工基本医疗保险实行按年度参保、续保，参保单位需在当年第一季度内办理完参保、续保手续，年度内不再变更。

中途调入人员和下半年新考录分配人员可按半年度申报参保。

参保单位缴费可按年度或半年度缴纳医疗保险费。

参保单位不按时缴纳医疗保险费，从欠缴的下一个月起暂停医保关系，停保期间所发生的医疗费，统筹基金不予支付，且统筹基金不划个人医疗账户。要求复保时需按上年度医保缴费标准补缴从停保之日起至复保之日期间的医疗保险费，办理医疗保险复保手续后，自下月起享受基本医疗保险相关待遇。

第三章  个人账户

第十一条  在职职工的个人帐户基金为个人年工资总额的3.2%，退休职工的个人账户基金为个人年工资总额的3.4%。

第十二条  个人医疗账户为参保人员个人所有，只限于支付医疗费用，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或挪作他用。

第十三条  离休干部和二等乙级以上革命伤残军人不建立个人医疗账户，只设立个人医疗费用开支台账。

第四章  统筹基金使用

第十四条  统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围内的合规医疗费用：

（一）住院医疗费用；

（二）门诊慢性病或特殊重症疾病医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）按规定应由统筹基金支付的其它费用。

第十五条  参保人员因病住院，住院医药费用总额减去起付线，减去不可报费用（指不予报销的诊疗服务项目和药品费用），按不同级别医疗机构报销比例报销。

参保人员住院起付线标准：一级及无等级医院第一次及以上住院起付线为400元；二级医院第一次住院起付线为700元，第二次及以上住院起付线为400元；益阳市内三级医院第一次住院起付线为900元，第二次及以上住院起付线为500元；益阳市外三级医院第一次住院起付线为1200元，第二次及以上住院起付线为900元。

参保人员达到起付标准以上至10万元以内的可报费用报销比例：一级医院及无等级医院92%（退休人员94.8%），二级医院90%（退休人员93.5%），三级医院88%（退休人员92.2%）。

在省级定点医院住院（含具备全国异地联网结算资质医院），政策范围内的可报费用先由个人自负15%，再按上述规定比例报销。

在非全国异地联网结算资质医院就医的，政策范围内的可报费用先由个人自负25%，再按上述规定比例报销。

参保人员超过10万元以上的可报费用相应进入大病互助和重特大疾病补充医疗保险。其中10万-30万元的进入大病互助医疗保险，在职与退休职工均报销90%；30万－60万元的进入重特大疾病补充医疗保险，在职与退休职工均报销60%。

无他方责任的意外伤害住院按基本医疗保险住院待遇，年度最高限额3万元。

第十六条  生育、意外伤害、大病互助、重特大疾病医疗所发生的医疗费用不列入统筹基金支付范围，按生育、意外伤害、大病互助、重特大疾病医疗保险有关规定支付。

第十七条  严格控制转院医疗，确需转院医疗的，或是随子女长期居住在外地的退休人员、工作需要驻外工作一年以上及出差期间患病的在职职工因病需在外地就医的，可选择在全国异地联网结算资质的医院住院治疗，必须向医疗保险经办机构申报异地联网结算备案或通过手机操作“智慧人社”自助申报备案后，持社会保障卡在申请的医院直接办理异地联网结算报销手续，按省内同级定点医院结算。

第十八条  按照“总量控制、病种计算、宏观调控”原则，血吸虫病治疗暂按“年初申报、属地管理、人头包干、超支不补”执行。参保人员患血吸虫病住院医疗费先自负50元，然后按第十五条的规定执行。

第十九条  特殊病种享受特殊病门诊补助，一年申报一次，病种享受范围和标准按上级政策执行。

第二十条  下列情况所发生的医疗费用不在城镇职工基本医疗保险基金中支付。

（一）参保人员因非疾病原因发生的医疗费用（如斗殴、自残、酗酒、吸毒、美容、交通事故以及医疗事故等原因发生的医疗费用和出国考察在境外发生的医疗费用）。

（二）参保人员住院治疗终结，可出院仍不出院者，自医院通知出院第二天起所发生的医疗费。

（三）不符合住院条件而自行住院所发生的医疗费用。

（四）未经批准不符合转院条件而自行转院、自请医生、自购药品所发生的医疗费用。

（五）自费医疗项目和自费药品的费用。

（六）未经批准到非定点医疗机构住院治疗的医疗费用。

第二十一条  离休干部、在乡二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，用药、诊疗及服务设施范围和支付标准，参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

第五章  监管和服务

第二十二条  定点医药机构管理办法由市人力资源和社会保障行政部门制定，由医保经办机构负责实施。

第二十三条  市人力资源和社会保障行政部门对医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医药机构遵守本细则的情况进行监督检查，并依法调查处理存在的问题。

发展改革、卫生计生、财政、食品药品监督等部门依照各自职责，协同做好涉及基本医疗保险有关的监管工作。

第二十四条  城镇职工基本医疗保险基金接受社会监督，经办机构、参保单位、个人或医药机构有骗取或协助骗取医保基金行为的，具体举报、处罚和奖励按有关文件规定执行。

第二十五条  医疗保险经办机构和医药机构按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理医药机构，检查和审核参保人员在医药机构发生的医疗费用。

第二十六条  定点医药机构应配备医保管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗保险费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗保险费用等有关信息。

第六章  附 则

第二十七条  本实施细则从颁布之日起实施。凡以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。国家、省和益阳市有新政策出台的，按照国家、省和益阳市政策调整执行。